孩子移植后多久能打疫苗？打哪些疫苗？陈静主任告诉你答案(第三部分)

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Q：陈主任您好，请问髓系M5是不是必须移植？哪些情况可以不移植？

A：M5与其它类型AML并无太大差别，一般只需要接受化疗即可。和其他AML一样，除非是MDS转换过来的M5、第二肿瘤的M5、染色体3种以上异常复杂核型的M5，或者带有一些不良基因的M5才需要移植。

这些不良基因通常包括：-7/7q-或-5/5q-、FLT3/ITD、t(9;22)、t(6;9)、t(16;21)、t(8;16)、非t(9;11)易位的MLL基因重排等。其次，如果化疗不敏感，比如，一个疗程后达不到缓解，MRD 明显增高的患儿才需要接受造血干细胞移植，否则接受化疗即可。

另需注意：移植与否与所用化疗方案的成功率有很大关系，不同的方案建议移植的情况会略有差异。

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Q：骨髓半相合移植后一年左右，血常规显示中性粒细胞百分比和绝对值都偏低。移植后半年左右有皮排，服药后好转，目前没有明显排异，请问中性粒细胞太低是何原因（其他细胞都还算正常），该如何提升？

A：听起来似乎你没有明显发热感染。移植后非感染导致的粒细胞低下常见于三大原因：排斥、排异相关的免疫异常和移植物功能不良。你应该不属于前者，因之前有排异，如果激素等抗排异有效可以帮助甄别。

移植物功能不良原因更复杂，原发病、病毒、移植物、药物等因素都可以造成，治疗需要根据原因，见效往往也比较困难。

医生一般也是根据粒细胞低下的程度和原因决定治疗的策略，如果原因很难找到，细胞下降的程度也不是那么严重，一般采取观察随访为主的方法尽可能寻找病因。

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Q：陈主任好，小孩6岁急性M2，化疗完后复查发现有残留。小孩失天性肾脏不好，请问能移植吗？

A：能否移植需要知道你肾脏不好的基础疾病是什么，即便是只有一个肾脏，只要评估肾脏功能能够在允许范围内就可以接受移植。

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Q：陈主任您好，孩子一周岁确诊为急淋B，发病时FISH检查示MLL基因阳性，相关融合基因筛查显示所有融合基因都呈阴性。起先医生怀疑融合基因有假阴性，给孩子服用六天泼尼松片后再次抽骨髓外送检测FISH检查及融合基因筛查，均未发现阳性基因；再次将上疗前的骨髓涂片送至北京，检测结果仍是MLL阳性，相关融合基因筛查确定不是AF4，因未能确定哪个融合基因是阳性，再做先天免疫缺陷基因突变筛查，结果显示无与该病有关的杂合基因。您碰见过这种多次检查未检测出融合基因阳性的病例吗？针对这种情况是化疗还是移植，两种方法分别的成功率的是多少？

A：MLL FISH 阳性找不到融合基因是很常见的，因为与MLL发生融合的伙伴基因太多，只有常见的融合基因普遍开展了检查。

目前，MLL相关的融合基因中，大部分移植中心，包括我们CCCG合作组仅将与AF4融合中的一小部分病人才需要移植，这部分患儿具有起病时年龄小于6个月、白细胞大于30万的特点。

一则你非AF4，二则你孩子已经一岁了，更重要的是治疗反应目前也可以，所以不在我们CCCG方案的移植病人之列。但是你毕竟不属于低危，所以一般而言生存率大概至多五成左右，一些其他的协作组也有将此列入移植的。不管怎样，密切观察MRD 很重要。

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Q：请问小孩进行造血干细胞移植后，对结婚或生育等有影响吗？

A：移植后是否能生育取决于是否影响了性腺的内分泌功能。这和移植时候的预处理用药密切相关。

儿童恶性疾病一般都用清髓的预处理，因为化疗放疗强度很大，所以对之后的性腺发育影响也较大。骨髓衰竭性疾病、嗜血细胞综合症等疾病通常采取减低剂量的预处理，所以对生育能力的影响较小。

何时接受移植也与生育能力的影响密切相关，同样强度的预处理，青春期少年受影响程度更大。此外也存在性别差异、一般而言女性受影响更大。个体对药物代谢的差异也决定了其最终生育能力的保存与否。

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Q：您好，孩子约11月大时发病，骨髓形态学提示为“急性早幼粒细胞白血病”，不是常见的15和17号染色体异位，而是12和13号染色体异位，且未见M3的融合基因，基因检测显示kras基因突变。第一疗程按M3用药治疗后未见缓解，随后转院再按“髓系白血病中危”治疗三个疗程，均完全缓解。医生说M3融合基因阴性的病例很少。请问这种情况是否需要进行骨髓移植？如果进行化疗，治愈率有多高？kras融合基因突变是否影响预后？

A：t(15,17)融合基因阴性的M3等同于一般的AML，治疗方案也按普通AML进行。目前尚不知Kras与预后的相关性。对于一个标准疗程没有缓解的AML，如果有合适的供体建议进行移植治疗。

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Q：12岁，女孩，2018年11月发病，诊断为急性T淋巴细胞白血病。发病时白细胞400×10＊9。按高危T淋方案化疗（2008年版方案），目前第一次巩固治疗HR1前骨髓检查MRD为0.022%，是否需要在第一轮巩固治疗后进行骨髓移植？还是继续按照化疗方案直到结束？骨髓移植可否在化疗方案失败或复发时再考虑？

A：是否移植取决于你采用的什么化疗方案，目前CCCG的化疗方案还只属于中危，除非下个疗程MRD还高才升级为高危而需要移植。

但是如果在成人中心接受化疗的话，因为他们的化疗相对强度弱些，化疗希望小些，所以估计都会建议移植。

复发后如果缓解不了就很困难了，即便再缓解，移植后生存几率也会受较大的影响。