遗传咨询第一期｜沈亦平教授：为什么罕见病患者都需要遗传咨询？（第二部分：遗传咨询问答）

//遗传咨询问答环节//

沈亦平教授：我想如果第二个孩子大致的临床方面没有问题，再来怀疑第一个孩子有没有同样的问题的话，这个应该说是没有必要的。孩子，如果各方面没有问题的话，就不需要纠结了。

但是如果这是一个隐性遗传病，我们倒是有必要知道大孩子是不是一个携带者，因为他有二分之一的可能是携带者，四分之一的可能是正常的，或者说现在认为他不是病人的话，他有三分之二的可能性是个携带者。所以他将来结婚时，要提前知道是不是他的对象也有这样基因的变异。至于说是现在就应该知道，还是等他结婚、生孩子之前再知道，我觉得应该尊重他自己的意见。因为他不是病人，所以等到他自己结婚要生孩子以前做携带者筛查，还是比较有意义的。

沈亦平教授：我很理解这样的纠结。如果一个孩子在两个不同地方做了检测，检测结果不一样，就会非常纠结。这也是我们遗传咨询师需要能够帮到你的地方，就是我们会先判读这份报告的内容是不是正确，然后判断哪次检测结果是正确的并解释原因的，但是需要看到具体的报告。

沈亦平教授：这正体现了我们基因检测的必要性。歌舞伎综合症一般是新发突变，火棉胶婴儿是一个隐性遗传病，所以做携带者筛查可以知道火棉胶婴儿的问题，如果当时做了，就可以避免。歌舞伎综合征，就需要做产前的新发突变检测。

如果有这样的顾虑，应该做产前的全外显子测序，虽然不是所有的疾病都能够排除，但能排除很多疾病，特别是我们已经知道的重大疾病。所以就这个问题而言，作为遗传咨询师，我会建议你该做什么检测，根据你的年龄等具体情况来拟定的个性化具体方案。这与你的其他信息有相关性，并不是一个理论的推算。

沈亦平教授：我其实没有看懂捆绑具体所指的是什么。关于遗传咨询师和医生的关系，我的意思是医生通过专业训练是可以去做遗传咨询的，但是遗传咨询师可以不是医生。

我们需要有很多的遗传咨询师，但是他的起点并不是已经有医师执照的医生了。就是说，国家现在新的这个“出生缺陷防控咨询师”的内涵就是遗传咨询师，现在已经有一套培训和执照机制了，且并不强制要求他必须是医生。

王秀敏主任：这位家长在咨询里没有提供基因检测报告，想必大家都知道歌舞伎综合征得名于日本歌舞伎的面容，因为这种基因突变患者基本都有这种特殊的面容。歌舞伎综合征可能有两种基因型，一个是KMT2D, 另外一个是KDM6A。这两个基因的遗传模式是不一样的，比如说6A这个类型是X连锁的。

至于生二胎的准备工作，首先我们要明确这个孩子的基因型到底是哪一种类型。如果你之前已经是非常明确有一个治病的经历，准备生二胎之前，我们一般会建议你到专业的产前或者胎儿医学部去做产前遗传检测，然后建档备案或者是做遗传咨询。这能让产前的医生可以根据患者的具体的情况，给出合适的建议，比如到底是受孕二胎其他的时候再做监测，还是选择三代试管婴儿，这些选择都要视家长的具体情况而定。

王秀敏主任：这个问题跟前面的歌舞伎综合征类似。石骨症也是由非常多的基因突变所导致的，当然，非常严重的类型，比如说婴儿恶性的石骨症是由TCIRG1基因突变所导致的常染色体隐性遗传。但是还有其他将近十种的基因突变，可能表现为一个人常染色体的显性或其他类型的遗传模式。

那么家长还是要弄清这样一个问题：这个孩子的基因突变类型到底是哪一种，但家长在咨询过程中也没有提供基因报告。至于二胎怎么避免发病的问题，跟前一个问题也有类似之处。首先我们明确了基因的类型它到底是不是致病的原因，是不是该选择一个三代试管婴儿；还是在家长受孕以后，在不同的时段做羊膜穿刺或者是做羊水相关的遗传学检测，检测以后，专业的产前诊断中心能够为家长提供非常好的帮助，避免出现第二胎也发生石骨症的情况。

王秀敏主任：神经纤维瘤病本身一般都是新发突变，而且基本上都会有不同程度的外现，有或多或少的症状。她家大宝已经确诊为NF1这个突变，从家属的描述来看，家属也不是神经纤维瘤病的患者，那我们暂且把情况理解为大宝是新发的神经纤维瘤病。

神经纤维瘤病的检测结果相对还是比较明确的，如果大宝的基因是明确诊断的，很可能就是一个新发突变。那么我们推测，这也就意味着妈妈携带这个基因的几率不高，所以我觉得妈妈再生孩子还是NF1概率也是比较小的。家长如果心里特别紧张，一定要做羊穿才安心，但单就排除神经纤维瘤这一个疾病来说，可能羊穿也不是最佳的选择。

王秀敏主任：ALD是有不同的分型的。它是X连锁显性遗传病，一般包括脑型（有儿童或青少年时期发病的脑型，也有些成年期发病的），肾上腺脊髓神经型（表现为脊髓神经病），还有一种表现为我们临床上所说的肾上腺功能不足，另外还有些突变是无症状和杂合的。根据描述，这个孩子是第一种情况。

那么一般来说，应该在他的脑部病变不是特别严重的时候，在儿童医学中心是可以做造血细胞移植手术的。那么我们血液科的陈静主任，在做ALD移植方面，目前来说我们可以说是国内做的最多的团队。我自己亲身随访过的大概有五六例患者，目前整个情况还是比较稳定的。就移植本身而言，通常在脑部症状不严重的时候我们就应该开始移植。这样的话，我们治疗的价值会更高一点。

如果家长想到上海儿童医学中心来进行移植的话呢，推荐他挂我们陈静主任的门诊，或者挂王坚敏副主任的门诊也是可以的。如果挂号有难度的话，也可以先到我们遗传门诊来，我们再帮他跟陈静主任预约；他有困难的情况下，我们也可以先做一个小组内的转诊，帮他联系到陈静主任。我们先分析一下，他适合不适合干细胞移植治疗。

王秀敏主任：不知道目前这位提问者是在哪家医院做的检查，有没有做皮质醇的节律，孩子抽搐的症状有些可能是继发性的。我建议他到我们门诊来看，我们可以进一步检测，再配合他基因检测的结果查明病因。至少他有黑色素沉着，这是肾上腺不足的表现，我们不管基因是什么，首先要尽快处理临床问题。所以我觉得这个孩子应该尽快去医院看，可以去内分泌遗传的医院，或者明天来我们这里先看一下。

安宇老师：不是同一种疾病。比如说Leber's病（一种线粒体病），是先天性视神经萎缩的疾病，但是没有虹膜的问题。

安宇老师：如果已经确定是新发的变异，确定不是父母携带的，或者是生殖嵌合体的情况，那么第二胎发病的风险是很低的。

现在六个月了，需要做常规的产前诊断的所有检查，包括影像学的一些检查；除了dravet相关基因的相应突变需要在产前诊断的时候检测之外，其他的大排畸相关检测都要做。因为如果你不携带dravet，不见得你没有其他的问题。

安宇老师：从问题描述来讲，他对于家族史有一个概念。在这里建议大家，陈述病史的时候，最好是能够把你的家族史也陈述清楚。那么首先，对于患者来讲，焦虑孩子会不会是相同的疾病，如果有相同疾病又该怎样去治疗。因为这个事情还没有发生，所以家长可能在这方面心里是有些着急。从这个案例上来看，家长对于这个疾病的关注是非常好的。你只有关注了，我们才能更好的帮助你。

在这个案例当中，父亲作为神经纤维瘤患者，需要进行基因检测，我们要检测他变异的位点。神经纤维瘤的致病基因，包括NF1、NF2还有另外一些基因；同时NF基因很大，突变在不同的地方，它导致的表型是不一样的，对于疾病的严重程度不一样。所以需要了解他这个变异到底在什么地方，还要检测这个孩子是否携带了和父亲相同的变异，还是他有其他的问题？这些都需要通过基因检测来把它明确下来。最好是你们一家三口去做个全外显子测序，然后再进行遗传咨询。

我们做遗传咨询，在基因检测前，我们就需要告诉你：需要做什么基因检测，然后它能够给你带来什么益处。像这个案例，就是要搞清楚基因的变异，对具体变异有精确的了解，然后才能做后面的治疗，或者对未来可能会发生的情况进行预测。如果有发病的情况，有临床上的表现，再对症治疗。